1985年，在中國改革開放的大背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也開啟了改革的歷程。當時醫(yī)改的核心思路是：放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。政府態(tài)度是：給政策不給錢。其政策即為藥品可加價15%，以彌補政府投入之不足。從此,中國公立醫(yī)院開始通過在藥品批發(fā)價基礎(chǔ)上加成15%-20%來補償自身運行和發(fā)展經(jīng)費。

藥品加成政策的弊端在于：醫(yī)院和醫(yī)生可以通過開藥獲取利益，且藥價越高，實際加成額度越高，獲利越多。這也是當前社會環(huán)境下造成群眾看病貴的重要原因之一。為規(guī)避相應的弊端，2009年國家決定推行“醫(yī)藥分開”，就是要改革醫(yī)藥補醫(yī)機制，從體制機制上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系，解決醫(yī)生多開藥、開貴藥的問題，促進藥品合理使用，切實降低群眾用藥負擔。下面HCR將對醫(yī)改“藥品零差率”過程中的政策進行回溯和對其未來的走勢進行預測。

藥品零差率發(fā)展過程

2009年起，政府開始推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物零差率銷售。國家制定基本藥物目錄和零售指導價。基本藥物以省為單位，公開招標采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一價格。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售。政府部門(一般是當?shù)刎斦?會根據(jù)醫(yī)院的收支情況給予相應補助。

2012-2013年，藥品零差率政策開始在更多縣級醫(yī)院中實施。明確逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。

2013-2014年，部分地區(qū)的市級和省級三級以上大醫(yī)院也開始試點零差率政策。改革內(nèi)容概括為“一減二調(diào)一補”，即減少藥品費用;調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，適當提高技術(shù)勞務(wù)為主的診療服務(wù)價格;調(diào)整醫(yī)保政策，基本醫(yī)療保險按調(diào)整后的醫(yī)藥價格執(zhí)行;加大對醫(yī)院的財政補助。根據(jù)試點醫(yī)院的經(jīng)驗，一般來說，對藥物依賴性較強的門診病人醫(yī)藥費用有一個較明顯的下降趨勢。對醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療勞務(wù)要求較高、藥物依賴性不強的住院手術(shù)病人，醫(yī)藥費用會有所增加。

零差率試點階段

2006年，衛(wèi)生部推動零差率試點，北京市是北京是首批試點城市之一。2006年12月25日起，北京市在全市18個區(qū)縣的2600個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“零差價”配送制度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅供應312種藥物，全部實行“零差價”、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送;因藥品收入損失，中心站到政府領(lǐng)取15%的銷售提成;同時配套財政“收支兩條線”管理改革。

試點后，針對藥價下降導致的收入損失，北京市實行三種補償模式：其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財政，而人員經(jīng)費、公用定額、專項經(jīng)費和公共衛(wèi)生補貼等開支由財政全額另行支付。其二為財政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫(yī)療收入高于去年收入的部分。其三為政府購買服務(wù)模式，機構(gòu)的人員配備和運行成本自行解決，但可按服務(wù)人口數(shù)享受藥品零差率銷售補貼和公共衛(wèi)生補貼(2007年按照服務(wù)人口人均20元標準執(zhí)行)。

然而，由于基本藥品種類短缺導致病人流失，2010年初，北京市衛(wèi)生局基本放棄這個模式。其后，雖然社區(qū)“零差價”常用藥擴至約700種，但實際加價銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達1萬多種，幾乎是其他省份的10倍。據(jù)粗略估計，實際北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達70%左右。至此，第一階段的零差率試點以失敗告終。

2012新醫(yī)改再啟動階段

2012年，新一輪公立醫(yī)院改革開始，北京市此次醫(yī)藥分開改革的具體方法和特點是：一是總量平移，結(jié)構(gòu)調(diào)整。改變醫(yī)院的收入來源，將醫(yī)院收入來源從藥品收入、醫(yī)療收入和財政補助改為醫(yī)療收入和財政補助，同時保證醫(yī)院收入不因改革而減少。二是醫(yī)事服務(wù)費體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值，激發(fā)工作積極性。三是保基本，實行醫(yī)保定額報銷。四是門診醫(yī)事服務(wù)費不同標準適當拉開價格差距，實現(xiàn)用價格杠桿引導患者合理分級就診，醫(yī)療資源使用效率得以提升。

其中，北京友誼醫(yī)院進行“醫(yī)藥分開”試點。2012年7月1日起，北京友誼醫(yī)院取消藥品加成、掛號費和診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)師職級確定，納入醫(yī)保報銷范圍。醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)保患者每人次的個人支付標準：普通門診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專家門診60元。

由于財政補貼到位，試點醫(yī)院收入未受影響。2010年、2011年，友誼醫(yī)院藥品加成帶來的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后，通過“醫(yī)事服務(wù)費”收入和財政補貼，不僅彌補了減少的藥費，而且還略有盈余。通過取消藥品加成與總額預付捆綁實施，藥品由醫(yī)院的利潤來源變?yōu)槌杀緛碓础８母锖筢t(yī)院要求自主采購和議價動力更強了。

藥品零差率帶給醫(yī)院的困擾

HCR Healthcare團隊曾走訪過各地約30余名醫(yī)院院長，就藥品零差率問題他們普遍認為，藥品零差率并不能從根本上解決“藥價貴”的問題;且醫(yī)院收取15%費用有合理的地方，如藥房軟硬件建設(shè)、人員、運營費用等;與藥品渠道商利潤50%-100%相比，醫(yī)院的15%加成很小。因此，與其說“零差率”是醫(yī)院的一種控費手段，不如說是一項“政治任務(wù)”。

藥品零差率執(zhí)行之后，醫(yī)院將主要向政府和企業(yè)兩方面尋求解決途徑：首先是當?shù)卣呢斦a貼，但各地財政條件不一，而且醫(yī)保的話語權(quán)太大，醫(yī)院很難獲得全額支付。其次是醫(yī)院開始考慮藥房托管，通過租金、合作返點的方式獲得合法收入，并解決部分藥房人員負擔。最后醫(yī)院也可能通過與醫(yī)藥電商合作來獲得返點收入。

為彌補藥品零差率之后醫(yī)院收入的損失，醫(yī)院有更大的沖動進行二次議價，但現(xiàn)在有些地區(qū)明確禁止二次議價。未來二次議價的開展情況仍取決于各利益群體的博弈：從政府的角度出發(fā)，二次議價應該有利于患者，使得藥品價格降低。從醫(yī)院的角度，醫(yī)院將暗扣變?yōu)槊骺郏梢缘玫浇?jīng)營補貼。從醫(yī)生角度，醫(yī)院獲得更多利益，但醫(yī)生的回扣將減少，影響其積極性。

至于零差率后診療費調(diào)整，對不同類型醫(yī)院的補償效果差異較大。中醫(yī)醫(yī)院、老年病醫(yī)院的外科較弱，因此得到的補償較少，預計只能達到藥費損失的70%。外科為主的醫(yī)院，如婦產(chǎn)科醫(yī)院，以及眼科、耳鼻喉科專科醫(yī)院等，補償可能達到150%-300%。

零差率對大醫(yī)院的影響及未來發(fā)展

為斬斷醫(yī)藥之間的聯(lián)系，藥品零加成也是政府不得已而為之。而作為公立醫(yī)院，則不得不按照國家政策執(zhí)行，這更多是一個政治問題，而非單純的經(jīng)濟問題。但藥品零差率政策并不能解決“過度醫(yī)療”的問題，很可能是政府目前的權(quán)宜之計。

大醫(yī)院掌握優(yōu)勢資源和獲得政府支持，并不擔心零差率后收入的減少。診療費的提高確實能彌補一部分損失。尤其對綜合三甲醫(yī)院，從診斷、技術(shù)等增加的費用，大約可以補償藥費損失的90%-100%。剩余不足的由財政補貼或醫(yī)保支付。

HCR認為未來醫(yī)院采購主體地位將更加突出。例如，據(jù)北京市《關(guān)于建立和完善公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購工作的指導意見》(2014年11月)，發(fā)揮公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)藥產(chǎn)品采購中的主體地位，鼓勵供需雙方通過談判，形成市場主導的價格機制。藥價談判。鼓勵多方參與談判。鼓勵醫(yī)院管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等各方參與醫(yī)藥產(chǎn)品采購價格談判。